案情回顾

2021年12月31日，原告曹某某在被告某保险公司投保了“人人安康”百万医疗保险，覆盖一般医疗费用补偿、恶性肿瘤—重度医疗费用补偿等项目。被告向原告出具了保险单，明确了投保人、被保险人、保险费、保险期间及保险金额等信息。2022年7月，原告因耳下肿物就诊，被诊断为腮腺恶性肿瘤。原告因此支付了相应的医疗费用，但在向被告提出理赔时遭到拒绝。被告以“被保险人在获得保险资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病和情形”为由拒赔。图源网络

裁判理由

本案为人身保险合同纠纷。原告为其本人在被告处投保了“人人安康”百万医疗保险，并已缴纳全部保险费，保险合同依法成立并生效。双方均应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。本案的争议焦点在于被告是否应承担保险责任。被告辩称，根据《人人安康医疗保险（2021版）条款》第2.2.1条，被保险人在获得保险资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病和情形导致的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。而原告所患疾病属于既往症，属于免责条款，因此被告对原告的保险责任不予理赔。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款及《中华人民共和国保险法》第十七条规定，法院认为，本案中被告提交的保险单系采用被告提供的格式条款，被告在保险单特别约定中未对免责条款进行提示，亦未举证证明其在原告投保时询问并审核了相关情况、对免责条款作出提示说明。因此，被告未尽到合理提示说明义务，免责条款对原告不应产生法律效力，被告的抗辩理由不能成立，被告应当承担支付保险金的义务。

法官说法

格式条款是为重复使用而预先拟定的，并在订立合同时未与对方协商的条款。提供格式条款的一方在采用格式条款订立合同时，需采取合理方式提示合同相对方注意免除或减轻提供格式条款一方责任的合同条款。如未尽到合理提示说明义务，则免责条款对合同相对方不应产生法律效力。在司法实践中，不少保险公司在与投保人签订保险合同时未能履行告知说明义务，对于投保人是否患有疾病也仅作程序性询问，并未对相应法律后果对投保人进行明确告知。

相关法条

《中华人民共和国民法典》

第四百九十六条 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。第五百七十七条 当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。

《中华人民共和国保险法》

第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》

第九条 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。

保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。

第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

供稿：梁晓培