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以案释法丨工人意外坠落身亡,保险公司拒赔保险金是否合法?

  
 案情回顾

      原告宁夏某消防工程公司作为投保人,在被告某保险公司投保了建筑施工人员团体意外伤害险及意外医疗险。后该公司员工张某某在公司承建的工程施工中意外坠落死亡。该公司向张某某继承人一次性支付赔偿款及补偿款等118万元并签订协议。随后,原告公司向被告保险公司申报保险理赔。保险公司以该事故在《保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》责任免除部分,以及原告公司未能提供建筑安全主管部门出的事故证明文件,认为该事故不属于合同约定的保险责任,不予赔付处理,故原告诉至法院。

判决结果

      法院经审理认为,原告与被告之间的保险合同依法成立,双方均应严格按照约定履行各自的义务。按照保险条款第五条的约定:被保险人在保险期间在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外伤害,并因此而身故或者伤残的,保险人应承担意外身故保险责任。本案中,张某某在保险合同载明的工程项目和工程地点从事工作跌落身故,属于在作业中遭受意外,该事故属于保险合同约定的保险事故,被告应承担意外身故保险责任。

      同时根据该保险条款约定,提供该事故证明文件是为了核实保险事故的真实性,未提供证明文件不属于“责任免除”条款,且原告提交的银川市人力资源和社会保障局认定工伤决定书证明张某某受到事故伤害情况属于工伤,该工伤认定书系合法、有效的证明文件,能够核实保险事故的真实性。根据原告与张某某继承人签订的协议,原告享有保险金请求权。最终法院判决被告保险公司给付原告公司保险金60万元。

法条链接

《中华人民共和国保险法》 

第十条 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

第十三条 投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

第十四条 保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

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